病例介绍
基本情况：男，63 岁。
主诉：银屑病皮损进行性加重。
现病史：14 年前因局部红斑、脱屑，外院诊断为「银屑病」，6 年前皮疹逐渐发展至躯干、面部、头皮；2018 年 1 月全身皮疹加重；半年前诊断为「虹膜睫状体炎」；DLQI：21 分。既往治疗：复松霜等外用药膏涂抹，光疗（大功率 UVA1、全身 NB-UVB），阿维 A+MTX；激素（虹膜睫状体炎）3# qd*2d；维持用药：益赛普 +MTX2# qw。
既往史：无生物制剂过敏史。
查体：神清，精神可，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，心律齐。腹部查体未见明显异常，脊柱正常。
实验室及影像学检查结果：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质均未见明显异常；乙肝、HIV、结核筛查均未见明显异常；ANA(-)、ENA(-), HLA-B27(-)。心电图、肺部 CT 等未见明显异常。
皮肤科检查：躯干、四肢见多枚斑红色丘疹、斑片，表面少许鳞屑，Auspitz 征阳性。双胫前、背部部分皮疹融合成大片状，略呈红皮病倾向，未见关节肿大、畸形。
✧患病体表面积（BSA）：45%
✧银屑病皮损面积和严重程度指数 -PASI 评分：27.6
✧临床医生整体评估（PGA）：3
诊断：重度斑块状银屑病伴虹膜睫状体炎。
治疗与疗效：予丹参、维 C 静滴，确舒霜及确炎舒松霜软膏外用。出院继续用药：塞来昔布胶囊，需要时 1 片；外用确舒霜，每天一次；外用糠酸莫米松乳膏，每天一次，外用。
予司库奇尤单抗 150 mg，0，1，2，3，4 周各皮下注射一次，之后每月一次，治疗 5 次后 PASI 评分 1.8、PGA 评分 1、BSA 2%，皮肤状况显著改善（表 1，图 1）。
表 1 治疗前后患者银屑病严重程度变化
图 1 治疗前后患者皮损变化情况
随访情况：皮损情况持续改善；虹睫炎稳定，无复发。
2、病例讨论
本文病例中，患者伴发的虹膜睫状体炎是葡萄膜炎的一种。葡萄膜炎是一类临床常见的眼病，其种类繁多，诊断和治疗十分棘手，易反复发作，最终导致不可逆性盲目，给患者及其家庭带来沉重的负担 [4]。银屑病患者发生眼部病变相当普遍，其症状和体征细微，易被忽视，通常发生于银屑病的活动期或与重症银屑病并发。银屑病伴发的葡萄膜炎多为前葡萄膜炎，少部分表现为后葡萄膜炎和全葡萄膜炎，可为急性炎性反应，也可为慢性炎性反应 [6]。银屑病伴发葡萄膜炎患者前房积脓的发生率较其他类型葡萄膜炎高；最常伴发葡萄膜炎的银屑病多为寻常型银屑病和关节病性银屑病 [15]。国内曾报道 5 例伴发睫状体炎的银屑病（红皮病性 2 例，关节病性 2 例，寻常性 1 例），其中 1 例除伴发葡萄膜炎以外，还伴发青光眼及白内障。多数患者葡萄膜炎出现于银屑病发病数年之后，起病隐匿，进行性加重，往往双眼受累，严重影响视力，甚至失明 [1]。
研究发现银屑病患者葡萄膜炎风险显著增加。2020 年一项最新的 meta 分析共纳入 7 项研究，其中两项研究比较了银屑病患者和非银屑病患者葡萄膜炎发病率，5 项研究比较了其葡萄膜炎患病率。对于葡萄膜炎发病率，共分析近 600 万例患者（222,083 例银屑病患者，5,643,718 例无银屑病患者）；对于葡萄膜炎患病率，共分析 134 万例患者（37,891 名银屑病患者和 1,305,545 名非银屑病患者）。银屑病患者葡萄膜炎发病风险显著高于非银屑病患者，合并风险比为 1.23 （95%CI:1.05-1.45，I2=55%）；银屑病患者患葡萄膜炎的风险也明显较高，合并风险比为1.97（95%CI:1.68-2.31，I2=0%）[7]。
银屑病患者葡萄膜炎的风险更高，可能有两方面的原因。一方面银屑病是一种全身炎症性疾病，其炎症负担可能会诱导眼部炎症性疾病的发生。研究者发现，在葡萄膜炎患者的房水中，很多银屑病的致病因子，包括 TNF-抑制剂、IL-2、IL-6、IL-17 等浓度升高 [10,12]。另一方面，银屑病以及葡萄膜炎有着相同的遗传学基础和致病机制，会同时介导皮肤和眼部的自身免疫性疾病。如前葡萄膜炎和银屑病的发病均与 HLA-B27 基因相关 [13,14]；该基因同时介导了强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎症性肠病等疾病 [8]。
葡萄膜炎与银屑病存在共同的病理机制。葡萄膜炎是一组以眼内炎症为特征的疾病，其中一些是由自身炎症或自身免疫反应引起的，如 VKH 综合征、Behçet 病、与强直性脊柱炎相关的葡萄膜炎、眼结节病、交感性眼炎和鸟弹枪样脉络膜视网膜病变。虽然这些葡萄膜炎有不同的临床形式，但遗传和生物标记物数据表明它们有共同的分子基础，即白细胞介素（IL）-23/IL-17 通路的激活。多种因素，包括遗传易感性、细胞因子失衡、感染和肠道改变均可以触发这一途径的异常反应 [16]。此外，对实验性自身免疫性葡萄膜炎（EAU）模型的研究发现部分 Treg 细胞群也参与了眼免疫微环境的形成及稳定，其数量和功能降低不能有效抑制 IL‑23/IL‑17 通路，是导致 Th17 细胞持续激活并引起葡萄膜炎发生的重要机制 [4]。IL-23/IL-17 通路活性的增强与 Th17 细胞的增殖和致病性转变相关。动物模型研究也表明致病性 Th17 细胞的发育是导致实验性自身免疫性葡萄膜炎的原因。进一步的研究表明视网膜色素上皮（RPE）细胞可能是 IL-17 的靶点。IL-17 触发下游炎症级联反应，导致 RPE 细胞功能障碍，从而影响视网膜屏障功能，促进眼内炎症 [16]。
银屑病患者应定期筛查眼部疾病，生物制剂可在控制皮损的基础上控制葡萄膜炎。银屑病发病机制复杂，与自身免疫功能失调有关，而葡萄膜炎常伴发于众多自身免疫性疾病，当银屑病和葡萄膜炎同时发生时，需引起临床医生的高度重视。《2019 年 AAD-NPF 银屑病共病管理和治疗联合指南》中指出，皮肤科医生应该意识到银屑病患者葡萄膜炎发病率的增加，当出现可疑的眼部症状，例如眼睛发红（伴有或不伴有疼痛）、视力模糊和光敏性增加，应由眼科医生进一步调查 [9]。同时也建议专科或全科的诊疗中，建立眼部银屑病或眼部并发症的筛查标准，定期监测银屑病患者眼部病变，尤其是对严重的银屑病患者每年或每两年进行眼科常规检查和护理，避免错失眼部疾病的最佳治疗时机，减少失明等严重后果。
《我国急性前葡萄膜炎临床诊疗专家共识（2016 年）》指出对于单纯的急性前葡萄膜炎不需全身使用免疫抑制剂，但对伴发的全身疾病，可在有经验医师的指导下使用。根据患者伴发的全身性疾病，也可建议至相关科室诊治 [6]。免疫抑制剂如环孢素、甲氨喋呤及糖皮质激素是治疗葡萄膜炎的常用药物。除了传统的免疫抑制剂治疗葡萄膜炎之外，一些新的免疫抑制剂和生物制剂也显示了一定的疗效，如肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）- 抑制剂、白细胞介素抑制剂等。据多篇文献报道，在治疗期间葡萄膜炎多能得到较好控制，但停药后仍有不少患者复发，远期效果尚难以肯定。主要副作用有注射部位红肿、溃疡、继发性感染、骨髓抑制、肺栓塞、心肌梗死、充血性心力衰竭、胃肠道反应、输液反应等 [2]。此外，有关于银屑病和其它免疫介导的炎症性疾病患者在使用 TNF-α 抑制剂后出现葡萄膜炎的病例报道。因此，使用 TNF-α 抑制剂也可能是银屑病患者葡萄膜炎患病率 / 发病率增加的原因之一 [7]。
司库奇尤单抗是全人源性抗 IL-17A 单克隆抗体。国内 III 期临床试验证实司库奇尤单抗在中国银屑病患者中疗效显著。一项纳入 16 例非感染性葡萄膜炎患者的随机对照研究发现，司库奇尤单抗治疗 8 周后，大部分好转，表现为炎症下调、糖皮质激素使用量减少；治疗组感染等不良反应发生率与安慰剂组无显著差异，表现出良好的安全性 [11]。在本病例中，司库奇尤单抗在显著改善患者皮损的情况下，对虹膜睫状体炎也实现很好的控制。
