医保“五大举措”发力支持《完善医疗卫生服务体系》

2023年3月23日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》提出，为深入贯彻党中央关于实施健康中国战略的决策部署，推动全面建立中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，为人民群众提供全方位全周期健康服务。医保“五大举措”发力，支持完善医疗卫生服务体系。

《意见》主要内容

《意见》提出总体要求，指导思想，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，总结新冠疫情防控经验，主要围绕在“三个坚持”前提“三个转变”，三个坚持既“坚持以人民健康为中心”、“坚持预防为主”、“坚持医疗卫生事业公益性”；“三个转变”既“推动医疗卫生发展方式转向更加注重内涵式发展”、“服务模式转向更加注重系统连续”、“管理手段转向更加注重科学化治理”，以此促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。提出了近期“2025年”和“2035年”远期工作目标，到2025年，医疗卫生服务体系进一步健全，资源配置和服务均衡性逐步提高，重大疾病防控、救治和应急处置能力明显增强，中西医发展更加协调，有序就医和诊疗体系建设取得积极成效。到2035年，形成与基本实现社会主义现代化相适应，体系完整、分工明确、功能互补、连续协同、运行高效、富有韧性的整合型医疗卫生服务体系，医疗卫生服务公平性、可及性和优质服务供给能力明显增强，促进人民群众健康水平显著提升。

《意见》从5个方面进一步完善医疗卫生服务体系：一是优化资源配置，加强人才队伍建设，推进能力现代化。以基层为重点，落实预防为主，加大人才培养力度，扩大优质医疗资源供给，强化公共卫生和基层医疗服务，提升服务体系整体能力。二是加强分工合作，促进分级诊疗，推进体系整合化。围绕区域协同和上下联动，统筹推进家庭医生签约服务、医疗联合体、防治结合等工作，完善医疗卫生机构分工协作机制。三是提高服务质量，改善服务体验，推进服务优质化。加强医疗质量控制，提高技术水平，优化服务流程，持续改善医疗服务，解决影响群众看病就医体验的突出问题。四是加强科学管理，压实责任，推进管理精细化。加强和改进公立医院、专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构的管理，健全管理制度，落实功能定位，实现管理规范化、精细化。五是深化体制机制改革，提升动力，推进治理科学化。促进医保、医疗、医药协同发展和治理，建立健全适应医疗卫生服务体系发展的体制机制，提升治理能力和水平。

《意见》要求立足于现有的医疗卫生服务网络，通过建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，在纵向和横向上推进体系整合，在纵向上，实现“推进医疗联合体建设”、“做实家庭医生签约服务”，促进“上下结合”。在横向上，实现“上下结合”、“防治结合”、“医养结合”和“中西医结合”。

《意见》提出要加强联动改革，深化筹资机制、编制人事薪酬和综合监管改革，发挥信息化的重要支撑作用，为医疗卫生服务体系的高效运行提供保障。

➤医保“五大举措”发力支持《完善医疗卫生服务体系》

围绕医疗卫生服务体系建设，医保主要有五大举措，推动全面建立中国特色优质高效的医疗卫生服务体系。

第一大举措：医保支付政策支持家庭医生制度。

《意见》明确，完善签约服务筹资机制，有条件的地区可探索将签约居民的医保门诊统筹基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队。健全签约服务收付费机制。落实签约居民在就医、转诊、用药、医保等方面的差异化政策，逐步形成家庭医生首诊、转诊和下转接诊的服务模式。

2020年3月，中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。2021年4月，国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）提出，通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。中共中央办公厅 国务院办公厅印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》强调，完善并落实基本公共卫生服务经费、医保基金和农村居民个人共同负担家庭医生签约服务费政策，拓宽筹资渠道，探索统筹使用，完善分配机制。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托乡村医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费。

随着门诊统筹共济门诊政策的落地推行，强基层成为重强音，做实家庭医生签约服务，完善签约服务筹资机制，特别是将签约居民的医保门诊统筹基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，有了医保支付政策的支持，与公共卫生服务中的签约组合衔接，必然推动家庭医生“真签约”和“实服务”的落地推行，对于促进基层医生从医疗为中心获得收入补偿，转型围绕以人民健康为中心，少生病获得收入补偿，对于提高医保基金支付效用将会发挥重要的作用。

第二大举措：医保打包紧密型医联体结余留用。

《意见》明确强调，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，实行结余留用、合理超支分担。
2017年4月，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）提出，探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种付费方式，并制定相应的考核办法，引导医联体内部形成顺畅的转诊机制，促使优质医疗资源下沉。

后疫情时代，随着城市医联体和县域医共体的全面推进，医保支付方式以紧密型医共体打包预算付费，将为医共体建设注入强劲的动力，医共体为了提高医保基金使用效率，会加强内部管理，通过各种措施，例如外聘专家指导、主动与上级医院联合等方式，提高医疗服务能力，留住外转患者，节省外转医保基金支付占比。也会从以疾病治疗获得收益，转型围绕以健康为中心，让辖区居民少生病，提高医保基金使用效用。

第三大举措：提高医保基金支付基层医疗机构占比。

《意见》提出，逐步提高基层医疗卫生机构提供的服务在医疗服务总量和医保基金支付中的占比。
强基层提供医保支持，基层医疗机构要抓住改革的窗口期，提升医疗服务能力，争取医保支付的支持。现实的状况是基层医疗服务机构医疗服务能力不足，加之没有分级转诊审批医保政策支持，患者可以自由选择医疗机构就医，虽然有医保支付分级报销差异，但是患者依然流向大型医院，导致“看病难和看病贵”，进而放大了大医院对医保基金的“虹吸”作用，基层医疗机构医保基金占比日益缩小。

第四大举措：动态调整医疗服务价格。

《意见》指出，深化医疗服务价格改革，建立分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制。完善“互联网+”医疗服务、上门提供医疗服务等收费政策。

2021年2月，国家八部门《关于印发《深化医疗服务价格改革试点方案》的通知》强调，通用型医疗服务项目价格参照收入和价格指数动态调整。通用型医疗服务项目基准价格参照城镇单位就业人员平均工资、居民消费价格指数变化进行定期评估、动态调整。城镇单位就业人员平均工资累计增幅达到触发标准、居民消费价格指数低于一定水平的，按规则调整基准价格。2022年7月，国家医疗保障局办公室《关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》（医保办发〔2022〕16号）提出，强化医疗服务价格宏观管理和动态调整。建立医疗服务价格动态调整机制并实质性运行，使医疗服务价格调整的时机、节奏、规模与经济社会总体形势、政策取向、医保基金收支等基本面相适应。按照设定的调整周期和触发机制做好评估，符合条件的，及时在总量范围内有升有降调整医疗服务价格，积极灵活运用医疗服务价格工具，有力支持公立医疗机构高质量发展，确保群众医药费用总体负担不增加。

预示着医疗服务价格改革进入快车道，提高医疗服务项目价格需要“腾笼换鸟”，切实降低“药占比、耗占比、医技检查占比”，为医疗服务价格调整腾出空间，靠大幅度上调医疗服务价格，充分体现医疗服务价值，受多种因素制约，依然任重而道远。

第五大举措：多元复合式医保支付方式。

《意见》指出，推进医保支付方式改革，完善多元复合式医保支付方式。健全符合中医药特点的医保支付方式。

2020年3月，中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出，完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。2021年11月，国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）提出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

 医保支付方式一致在路上，支付方式没有“一招鲜”，多元符合式医保付费方式将会长期共存。住院患者以DRG\DIP付费方式为主，康复、精神、医养等以床日付费为主，门诊统筹以APG付费方式为准，大病重病高新技术难度病种以项目付费为准。总之，按照项目付费的医保支付占比，将会大大降低，赋能医院提高医疗服务质量和保障医疗安全的前提下，从粗放式增收驱动转型走精细化内涵发展之路，实现医院的高质量可持续发展。