预防尖锐湿疣，疫苗好用吗？

尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的以皮肤黏膜疣状增生性病变为主的性传播疾病。该病容易复发，需长时间、反复治疗，对患者的日常生活和心理健康造成很大的影响。

《中国尖锐湿疣临床诊疗指南（2021完整版）》从病原学、自然病程、流行病学、临床表现与诊断、治疗、特殊部位的治疗、特殊情况的处理、随访、判愈与预后、性伴的管理、预防、健康促进与保健方面给出了建议和参考，并新增了诊疗方案推荐的证据质量和推荐强度等级。

此次中国医师协会皮肤科医师年会暨全国美容皮肤科学大会（CDA 2021），来自天津医科大学总医院、天津性传播疾病研究所刘全忠教授以《最新具有循证医学证据的尖锐湿疣临床诊疗指南解读》为题，旨在向从事尖锐湿疣诊疗的各级医务工作者提供诊疗建议和参考。

01、诊疗尖锐湿疣诊疗，这3点是困境

刘全忠教授首先指出了当前尖锐湿疣面临的问题。这主要体现在：

HPV病毒体内过程不清楚，迄今无相应的抗病毒药，免疫治疗是否能够抵抗病毒？

尖锐湿疣没有特异性高且敏感性高的实验室方法，诊断主要靠形态学。核酸检测在尖锐湿疣的诊断过程中，主要起着怎样的作用？

容易复发，医生、患者压力都大，有相当大的家庭、社会危害。



02、尖锐湿疣传播，有哪些途径？

▌ 病原学

HPV是一类无包膜的双链裸DNA病毒，目前鉴定出200多种HPV，其中40多种可通过性接触传播并感染肛门生殖器。

HPV可分为低危型和高危型，约90%~95%的尖锐湿疣病例是由低危型感染引起的，高危型主要与宫颈癌、鲍温样丘疹病、鲍温病、鳞癌有关。

▌ 流行病学

HPV感染者作为传染源，可通过性行为、垂直传播和间接接触的方式传播本病，其高危因素跟性行为关系密切。尖锐湿疣的潜伏期有很大的个体差异，范围为2周~18个月，平均3个月。


03、尖锐湿疣皮损，都有哪些临床表现？

尖锐湿疣的典型皮损为柔软、粉红色、菜花状或乳头状赘生物，大小不等，表面凹凸不平。色泽可以从粉红色至深红、灰白乃至棕黑色。皮损常见于潮湿且部分角化的上皮部位，如包皮内侧冠状沟、尿道口、小阴唇内侧、阴道口、阴道、宫颈、肛门，但也可见于腹股沟、会阴等部位。

部分皮损呈丘疹状，皮损为圆形或半圆形丘疹状突起，非菜花状，直径1~4mm，见于完全角化的上皮部位。

另外还有扁平状的尖锐湿疣，表现为皮损稍高出皮面，呈斑丘疹状，表面可呈玛瑙纹蜡样光泽，有时可见微刺，可见于生殖器的任何部位，易被忽视。


04、诊断尖锐湿疣，这个才是金标准！

临床上需要详细检查，尽可能地发现微小病变。

其中，皮肤镜对不典型尖锐湿疣和微小尖锐湿疣的确诊率达90%以上，常见镜下模式有指状模式、向前模式、瘤状模式及非特异模式。镜下血管表现有小球状血光、发夹状血管及点状血管。

病理检查仍是诊断尖锐湿疣的金标准。

尖锐湿疣病理表现为角化过度、灶性角化不全、表皮乳头瘤样或疣状增生、棘层肥厚、真皮浅层血管扩张，并有淋巴细胞为主的炎细胞浸润。表皮浅层可见呈灶状、片状及散在分布空泡化细胞，即凹空细胞，该细胞体积大，核深染，核周胞浆不同程度的空泡化改变。部分皮损的角质形成细胞内可见紫色的病毒包涵体颗粒。

核酸扩增试验是通过扩增HPV特异性基因（L1、E6、E7区基因）进行检查的可靠方法。检测阳性但没有症状时，提示可能为潜伏感染状态。

典型临床表现结合病史可诊断本病。对于非典型皮损，辅助检查和病理学检查均有助于本病的诊断。

鉴别诊断包括阴茎珍珠状丘疹、阴茎系带旁丘疹、绒毛状小阴唇（假性湿疣）、汗管瘤、皮脂腺异位症、光泽苔藓、扁平苔藓、鲍温样丘疹病、鲍温病、宫颈上皮内瘤变、生殖器鳞状细胞癌等。


05、治疗尖锐湿疣，8种方法如何选？

尖锐湿疣的一般原则：尽早去除疣体，尽可能消除疣体周围亚临床感染和潜伏感染，减少复发。

目前没有抗HPV的抗病毒药，不能根除HPV感染。

不过，目前外科疗法的初次疣体清除率可以接近100%。尽管如此，所有疗法均可复发，复发率为20%~30%，并随时间延长而增加，因此治疗后应注意定期随访。


▌ 药物治疗

1）鬼臼毒素

鬼臼毒素包括0.5%鬼臼毒素酊（强烈推荐，证据等级A）或0.15%鬼臼毒素霜（证据等级A，推荐等级2）。

这是一种抗有丝分裂的药，可以导致疣体坏死，适用于直径≤10mm的尖锐湿疣。此外，它对柔软、非角质化的小疣体效果较好。

2）咪喹莫特

咪喹莫特主要指5%咪喹莫特乳膏（强烈推荐，证据等级A）。

这是外用的局部免疫活性增强剂，可降低HPV病毒载量，对柔软、非角质化的疣替效果好。

3）三氯醋酸

主要为80%~90%的三氯醋酸（TCA）溶液（强烈推荐，证据等级A）。这适用于小的皮损或丘疹样皮损。另外，TCA在孕期可安全使用。

4）皮损内注射干扰素

皮损内注射干扰素（强烈推荐，证据等级A），可用于难治性尖锐湿疣病例，妊娠期慎用。用法为皮损内注射，隔日1次，3周为一个疗程。

对于治疗尖锐湿疣的中药，由于缺乏高质量证据，这里不再详述。


▌ 非药物治疗

1）物理治疗

物理治疗包括冷冻治疗、电外科治疗、激光治疗和微波治疗，可作为主要的治疗方法。治疗中建议佩戴外科口罩、配备烟雾净化系统（强烈推荐，证据等级B）。

2）光动力疗法

光动力疗法适用于去除较小疣体以及物理疗法去除较大疣体后的后续治疗。另外，光动力疗法还可用于腔道内，如肛管内、尿道口、尿道内、宫颈管内的尖锐湿疣（强烈推荐，证据等级A）。

3）手术治疗

手术治疗（强烈推荐，证据等级A）适用于疣体带蒂或体积较大时，可以在局麻下使用手术治疗。

4）联合疗法

考虑到大多数治疗方法的疗效有限以及复发频率较高，有必要进一步评估联合疗法（推荐等级为2，证据等级B）。


06、复发率高，长期管理不可少

建议尖锐湿疣治疗后最初3个月，应嘱患者至少每2周随访1次。建议局部治疗的患者每4周复诊1次，直至疣体消失。

尖锐湿疣的临床判愈标准为治疗后疣体消失。目前多数学者认为，治疗后6~9个月无复发者，后期复发机会会减少。

尖锐湿疣的预后一般良好，虽然治疗后复发率较高，但通过适宜的处理最终可达临床治愈。

此外，患者6个月内的所有性伴侣都应接受性传播疾病筛查和体格检查，同时提供有效的咨询服务。


07、预防尖锐湿疣，疫苗好用吗？

演讲的最后环节，刘教授讨论了具体的预防措施。

首先是要加强健康教育，避免不安全性行为。使用安全套可降低生殖道HPV感染的风险，也可以减少感染相关疾病。不过，HPV可发生在未被安全套覆盖或保护的区域（如阴囊、阴唇或肛周）。

接种疫苗：已知二价疫苗可预防HPV 16、18型感染，四价疫苗可预防HPV6、11、16和18型感染，九价疫苗则可预防HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型感染。

以上3种疫苗均可预防宫颈癌的发生，其中4价或9价HPV疫苗可预防尖锐湿疣，但均不能用于治疗已发生的HPV感染和已存在的尖锐湿疣。

在初次发生性行为前接种疫苗将最大限度地发挥疫苗的保护作用。另一方面，HPV疫苗接种时可不考虑患者的尖锐湿疣病史、HPV检测结果或HPV导致的生殖器癌前病变。

女性可接种任意一种HPV疫苗，而男性推荐接种四价或九价HPV疫苗，并可间接降低女性HPV感染风险。